Cómo diseñar prestaciones de seguro más sencillas

Brella es un buen caso de estudio sobre cómo desarrollar una nueva prestación de seguro desde cero, y quiero compartir un poco más sobre nuestro enfoque del diseño de prestaciones porque creo que puede aplicarse a una amplia gama de productos en todo el sector.

Ya he escrito antes sobre cómo utilizamos el diseño centrado en el ser humano para entender mejor los puntos de dolor de los empleados con su prestaciones de salud. A través de ese proceso, identificamos una brecha en la cobertura en la que las afecciones médicas importantes, aunque no siempre mortales, creaban un choque repentino en las finanzas del empleado. El seguro de gastos médicos mayores proporciona una valiosa protección, pero las elevadas franquicias aún se ciernen sobre las finanzas familiares. Los productos sanitarios complementarios tradicionales cubren algunas carencias, pero siguen dejando a las familias con gran parte del riesgo sanitario. Así que nos propusimos construir un nuevo tipo de plan de seguro médico complementario que ofreciera protección para las situaciones de salud que más afectan al bolsillo de la gente.

Pero una vez que decidimos nuestro enfoque, nos preguntamos: "¿Cuánto debe pagar el plan? ¿Cómo mantener un plan que cubre miles de condiciones lo suficientemente sencillo para que los consumidores lo entiendan? ¿Cómo hacer que sea lo suficientemente flexible para que funcione para empleados con diferentes niveles de exposición financiera en diferentes etapas de la vida?  

Así es como diseñamos las prestaciones de Brella: creo que es un proceso que puede funcionar para cualquier número de nuevos productos de seguros innovadores. 

1. Simplifica tu activación de prestaciones.

Cuanto más sencillos sean los requisitos de las prestaciones, más fácil será presentar y adjudicar reclamos . Pregúntate: ¿qué es lo mínimo que necesitamos saber para pagar una prestación?

2. Agrupa escenarios similares.

Si quieres abarcar un amplio abanico de situaciones que parecen muy diferentes al principio, piensa en los efectos posteriores que tiene sobre tus afiliados. Puede que encuentres patrones que te permitan crear categorías de prestaciones más sencillas.

3. Diseña las prestaciones en función de las necesidades.

Ten en cuenta las necesidades del empleado y pregúntate cuál es la prestación mínima que supondría una diferencia significativa en la situación de este empleado. Más no siempre es mejor.

En Brella, cubrimos más de 13.000 afecciones, y necesitábamos una forma de garantizar el pago de un importe de prestaciones que protegiera adecuadamente a los afiliados de las facturas que les llegaban. Además, queríamos que nuestro plan fuera lo suficientemente sencillo para que los empleados lo entendieran. 

En primer lugar, hemos optado por pagar las prestaciones basándonos en un código de diagnóstico CIE-10. Esto tiene varias ventajas. En primer lugar, nos permite pagar las prestaciones tan pronto como se diagnostica un enfermedad , basándonos en los documentos que la mayoría de los empleados tendrán a mano, a menudo mientras el afiliado está todavía en tratamiento activo. Esto garantiza que las prestaciones de Brella lleguen a menudo antes de que el empleado reciba las facturas médicas. 

A continuación, creamos tres categorías de prestaciones para poder ofrecer una prestación significativa en una amplia gama de afecciones. Muchos planes de salud complementarios -especialmente los planes médicos de accidentes- tienen unos baremos muy detallados que atribuyen distintas cantidades de valor a las afecciones cubiertas. Es difícil para un consumidor entender qué está cubierto, qué no y por cuánto. Simplificamos las cosas agrupando nuestras afecciones cubiertas en escenarios similares para que el consumidor pueda entender más fácilmente la diferencia entre ellas.

Todos sabemos que una visita a urgencias por deshidratación no es ni de lejos tan cara como un desgarro del ligamento cruzado anterior o un ataque al corazón. Observando los patrones de tratamiento clínico, descubrimos que podíamos pagar un importe de prestación inferior para las afecciones que sólo requerían un viaje a urgencias o a la atención urgente. Las llamamos afecciones moderadas. Las afecciones que requieren un tratamiento más intensivo, como el diagnóstico por imagen o la cirugía ambulatoria, son un poco más gravosas desde el punto de vista económico, por lo que las llamamos afecciones graves, y pagamos un importe más elevado montos de los beneficios. Para las enfermedades potencialmente mortales que requieren un tratamiento intensivo, las clasificamos como catastróficas. Nuestra prestación catastrófica es siempre la más alta de las tres montos de los beneficios del plan Brella.

Por último, optamos por la flexibilidad de montos de los beneficios , de 100 a 10.000 dólares, porque nuestro objetivo es mantener los costes de las primas asequibles destinando la cantidad adecuada de prestaciones justo cuando se necesitan. Las emergencias sanitarias repentinas e inesperadas -incluso las más mundanas, como un corte profundo que necesita puntos de sutura o un ataque de cálculos renales- pueden agotar fácilmente la cuenta de ahorros o la HSA de un empleado. Y lo que es peor, según una encuesta reciente, el 56% de los estadounidenses tienen deudas médicas en los cobros, y para ⅔ de esas personas el importe es inferior a 5.000 dólares. En Brella, vemos esto como una oportunidad para marcar la diferencia, manteniendo a la gente sin deudas y en el camino de su plan financiero.

Al centrarnos en las necesidades de los empleados, simplificar los factores desencadenantes de las prestaciones y agrupar las situaciones comunes, pudimos diseñar un plan fácil de entender y capaz de marcar una diferencia significativa en la vida financiera de los empleados en caso de un problema de salud inesperado.